“ADHD 2.0” EM Hallowell, JJ Ratey

Dr E. M. Hallowell i dr J. J. Ratey wydali tę pozycję w styczniu 2021 r.

Książka jest kierowana jednocześnie do kilku grup czytelników:

• → osób dorosłych doświadczających objawów typowych dla ADHD,
• → ich bliskich i znajomych,
• → rodzin dzieci z ADHD
• → pedagogów.

Książka ta:

• ✔ oferuje atmosferę zrozumienia, akceptacji, nadziei, przyjazną dla czytelnika,
• ✔ wyjaśnia symptomy ADHD obrazowo i neutralnie, nie zostawiając miejsca na wstyd,
• ✔ zapewnia obok długoterminowych sugestii daje też takie, które przynoszą efekt od razu — skuteczność szybkich metod pozwala uwierzyć, że wysiłek włożony w długofalowe też się opłaci,
• ✔ przytacza przykłady wybrnięcia z trudnych sytuacji,
• ✔ stawia na metody osadzone na wykorzystaniu mocnych stron, sugeruje jak je zidentyfikować,
• ✔ podsuwa techniki, które dodają energii (zamiast męczyć),
• ✔ proponuje ćwiczenia, których wykonywanie sprawia przyjemność (zamiast takich, do których coraz trudniej się zmusić), co bardzo ułatwia, ba, umożliwia wielokrotne powtarzanie tych ćwiczeń na tyle często, by osiągnąć rezultaty,
• ✔ podsuwa sugestie na tyle uniwersalne, że można je wykorzystać nawet w warunkach domowych / podwórkowych / szkolno-biurowych,
• ✔ podsuwa sugestie pomocne w budowaniu / umacnianiu relacji, w aspektach utrudnianych przez objawy ADHD.

Autorzy mają głębokie doświadczenie w zakresie ADHD zarówno z perspektywy terapeuty, jak i pacjenta (obaj sami mają ADHD). Zagadnienia neurologiczne przekształcają w barwne, działające na wyobraźnię metafory. Znajdziemy tu wiele przenośni i jeszcze więcej przykładów i praktycznych sugestii.

Główne wady? Na myśl przychodzi mi jedna: oprawa graficzna. Wydanie anglojęzyczne wydrukowano w lokalnym dla Stanów Zjednoczonych schemacie graficznym, który powstał jako kontrast dla innego lokalnego schematu graficznego. Poza kontekstem, pozbawiony swojego kontrastu, ten schemat graficzny sprawia, że oczy mimowolnie prześlizgują się po okładce bez zatrzymania, mimowolnie uciekają od czytanego tekstu… — co może być uciążliwe szczególnie dla części czytelników z ADHD. Całe szczęście, że tłumaczenie można wydrukować z inną (lepszą) grafiką!

Książkę „ADHD 2.0” wydano w Stanach w styczniu 2021 — w społeczeństwie, którego świadomość na temat ADHD mieszała mity z faktami, wyobrażenia z rzeczywistością, niemniej jednak każdy kojarzył, przynajmniej jego istnienie. Brzmi znajomo, prawda?

Sytuacja osób z ADHD różni się pomiędzy Polską a USA — różnią się szczegóły panujących mitów, , zakres pomocy dostępnej dla osób z ADHD, składy chemiczne (np. na chorobę lokomocyjną) i tak dalej, więc polski przekład koniecznie trzeba będzie uzupełnić dodatkowym kontekstem w odnośnikach. Odnośniki przydadzą się też, by załączyć nowe informacje — od wydania książki minęły jedynie niecałe dwa lata, ale techniki terapeutyczne zdążyły się rozwinąć.

Kluczowe zagadnienia:

• 🏎️ Ferrari z hamulcami od roweru
• ⭐ VAST
• ⏯️ Zepsuty przełącznik
• 🧠 Móżdżek i równowaga
• 💚 Łyżka miłości, dawka przyjaźni
• 🤩 Znajdź i użyj tego, co Cię fascynuje
• 6⁺ Otoczenie na szóstkę
• 🤸 Biegiem po spokój, motywację i skupienie

🏎️ Ferrari z hamulcami od roweru 🚲

Ta obrazowa metafora mózgu z ADHD w bardzo prosty i celny sposób wyjaśnia na czym polega główne wyzwanie życia z ADHD. Obszerniejszego opisu możemy szukać w poprzedniej pozycji tych autorów — w tej znajdziemy przykłady użycia tego porównania w praktyce.

Ot, choćby: szybka uwaga „hamulce” daje osobie z ADHD znać o objawie którego “od środka” nie widać (impulsywność), od razu przypomina jak sobie z tym objawem poradzić (co jest pomocną łatką na dziurawą pamięć), i robi to bez zawstydzania.

⭐ VAST

Kilka słów kontekstu:

• Dominujący obecnie koncept wychowawczy w Stanach Zjednoczonych kładzie nacisk na kształtowanie pozytywnej samooceny, m.in. interpretując cechy / zachowania wychowanków jako potencjalne mocne strony.
• ADHD diagnozuje się, gdy rozregulowane reakcje wynikają z wrodzonej wady systemu nerwowego. Gdy rozregulowanie ma inną przyczynę albo nie jest aż tak intensywne — nie mówimy o ADHD. I choć techniki radzenia sobie z objawami ADHD zostały opracowane konkretnie dla osób z ADHD, pomagają też osobom doświadczających podobnych trudności z powodów innych niż ADHD.

Więc czym jest „VAST”? Z pierwszych liter wyrażenia variable attention stimulus trait, czyli „cecha zmiennej uważności na bodźce” — powstaje słowo vast — „ogromny”. To nawiązanie do ogromnego wpływu na każdą dziedzinę życia. Rozwinięcie nazwy jest jednak skonstruowane tak, by nacisk przesunąć na pozytywne aspekty problemu.

Autorzy proponują listę „symptomów” VAST w formie tabeli, gdzie każdy punkt jest opisany i jako coś pozytywnego, i jako coś negatywnego — dwie strony tej samej monety 🪙.

⏯️ Zepsuty przełącznik

Dwa główne tryby umysłu to, wg. autorów, tryb działania (Task Positive Network – TPN) i tryb domyślny (Default Mode Network – DMN). Barwny opis tych trybów o wiele bardziej zapada w pamięć niż nazwy struktur mózgu stanowiących źródło trybów. Opis ten mówi o przełączniku między trybami umysłu: pstryk, skończyliśmy się zastanawiać i bierzemy się do działania; działanie skończone, pstryk, teraz możemy nad tym podumać.

W przypadku ADHD przełącznik ten jest zepsuty, tłumaczy metafora. Bez ładu i składu, bez świadomej decyzji, sam z siebie wraca do trybu domyślnego — i człowiek nieświadomie przestaje robić to, co chce zrobić. Czasem w pół czynności, czasem wielokroć z rzędu, czasem od razu i na tyle intensywnie, że nie możemy nawet zacząć. Czasem łut szczęścia sprawi, że takie niespodziewane przełączenie trybu wystrzeli nas jak katapulta prosto w jakiś świetny pomysł. Czasem pech bierze górę, i umysł ląduje w sidłach intensywnego rozpamiętywania błędów sprzed lat.

Książka opisuje wiele sytuacji nagłego niekontrolowanego powrotu do trybu domyślnego, a niewiele wspomina o sytuacjach odwrotnych. Czasem przeskok z trybu domyślnego w tryb działania następuje w pół myśli, czasem wielokroć z rzędu, czasem momentalnie i na tyle intensywnie, że mija dobre pół godziny zanim zorientujemy się co robimy, nie wspominając nawet o decyzji czy w ogóle chcemy to robić. (Mówię o impulsywności i zoom-zonie – hyperfocus — podobno osoby bez ADHD mają tak z codziennymi czynnościami i to właśnie nazywają nawykiem!)

Autor opisuje i daje wiele przykładów swojego sprawdzonego triku na sytuacje, gdy niespodziewane przełączenie w tryb domyślny spowodowało twarde lądowanie w spirali beznadziei. Trik ten polega na pstrykaniu metaforycznym neurologicznym przełącznikiem, aż wyskoczy coś konstruktywnego.

Jak to działa? Włączenie trybu działania wyłącza tryb domyślny. Zrobienie czegokolwiek przerywa myślową spiralę rozpaczy. Wśród przykładów znajdziemy m.in. spacer, siekanie selera, nakarmienie psa, wiązanie butów, śpiewanie piosenki stojąc na jednej nodze, naśladowanie odgłosów zwierząt… Do wyboru, do koloru. Tak, by każdy znalazł coś dla siebie.

(Testuję to na sobie, i na razie wydaje się, że pstrykanie przełącznikiem aż wyskoczy coś konstruktywnego działa też w drugą stronę!)

🧠 Móżdżek i równowaga ⚖️

Móżdżek, jak informuje książka, jest odpowiedzialny za równowagę ciała i pamięć mięśniową. Uszkodzenie móżdżku wywołuje CCAS — cerebellar cognitve affective syndrome, czyli móżdżkowy zespół poznawczo-emocjonalny. Objawy CCAS są zbliżone do objawów ADHD. Statystycznie u pacjentów z ADHD móżdżek jest nieco mniejszy niż u osób bez ADHD, jednak jest to zbyt mała różnica by stawiać na jej podstawie diagnozy.

W latach 60-tych nauczyciel edukacji specjalnej Frank Belgau zaobserwował, że stosowana przez niego w pracy z uczniami seria ćwiczeń równowagi ciała poprawiała też ich tempo czytania.

Te fakty połączył chiropraktyk Robert Melillo, i zaproponował stosowanie intensywnego terapeutycznego treningu równowagi ciała w ciężkich przypadkach ADHD. Idea ta i jej zastosowanie zostały rozwinięte w praktyce terapeutycznej przez jego następców. Wśród przykładów wymienionych w książce, autor przytacza przypadek, w którym zastosowanie m.in. tej metody terapeutycznej przyniosło skutki w przypadku młodego pacjenta z kraju bez dostępu do leków. Zastosowano wówczas następujące ćwiczenia o zwiększającej się trudności:

1. minuta stania na jednej nodze, chyba że pacjent przewróci się wcześniej
2. minuta stania na jednej nodze z zamkniętymi oczami, chyba że pacjent przewróci się wcześniej
3. zdjęcie i ponowne założenie skarpet — bez siadania i bez oparcia
4. stanie na chybotliwej desce tak długo jak się da / przez 5 minut — a potem to samo z zamkniętymi oczami
5. podnoszenie z podłogi pięciu kart do gry – po jednej na raz – stojąc na jednej nodze
6. utrzymanie się do 3 minut w pozycji jak do pompki, tyle że na łokciach a nie dłoniach
7. nauka żonglowania, a potem żonglowanie przez 3-5 minut

🥄 Łyżka miłości, dawka przyjaźni 🧪💚

Osoby z ADHD z reguły mają, mówi nam autor, o kilka więcej punktów na skali Niekorzystnych Doświadczeń z Dzieciństwa (Adverse Childhood Experiences, ACEs, skala używana do badań nad wpływem tych doświadczeń na ryzyko wystąpienia problemów zdrowotnych i psychicznych w dorosłym życiu).

Tym razem, autorzy pomijają informacje o kolejnej diagnozie o podobnych objawach — być może celowo, bo mimo podobnych objawów, wiele zaleceń dla CPTSD (complex post-traumatic stress disorder, czyli złożony zespół stresu pourazowego) może przynieść więcej szkody niż pożytku w przypadku ADHD. Niemniej, w internecie przewija się informacja, że u osób z ADHD — CPTSD dodatkowo znacznie wyostrza objawy samego ADHD.

Autorzy nie wspominają o tym wcale, tylko zgrabnie przechodzą do zalecenia pomocnego także dla ADHD — „tej innej witaminy B – witaminy bliskości” (“the other vitamin C – Vitamin Connect”).

ADHD utrudnia nawiązywanie i utrzymywanie bliskich więzi — książka opisuje jak to się dzieje w sposób ukierunkowany na pokazanie czytelnikowi, że inni ADHDcy też przez to przechodzą. Nie znajdziemy w tym opisie wyjaśnień zjawisk społecznych, znajdziemy za to przykłady codziennych doświadczeń bycia „tym innym”, osobą spoza grupy — każdej grupy. Znajdziemy porównanie do doświadczeń bycia osobą z „niewidzialnej” mniejszości — celne, bo ADHDcy są przecież taką nieodróżnialną na pierwszy rzut oka, a mimo to wyraźnie inną mniejszością.

Książka oferuje kilka stron przykładów jak sięgnąć po dawkę „tej innej witaminy B” — przykładów na tyle różnorodnych, by każdy czytelnik mógł znaleźć kilka dla siebie, niezależnie od sytuacji życiowej.

🔎 Znajdź i użyj tego, co Cię fascynuje 🤩

Neurologiczną podstawę zjawiska, od którego autorzy zaczynają temat — odkryto i udokumentowano już po wydaniu książki, podczas badań nad niskim poziomem dopaminy w ADHD i w depresji. Okazuje się, że u osób z ADHD poziom dopaminy w warunkach niskiej stymulacji (spokojnych, całkiem zwyczajnych, nudnych) jest zbliżony do – a w niektórych wypadkach nawet niższy od – bardzo niskiego poziomu dopaminy zaobserwowanego u pacjentów z głęboką depresją.

Stąd teoria: w przeciwieństwie do pacjentów z głęboką depresją (u których poziom dopaminy nie podnosi się niezależne od podejmowanych aktywności) — pacjenci z ADHD mają możliwość, a nawet kompulsywną potrzebę by użyć „dopaminogennych” aktywności by przywrócić i utrzymać u siebie prawidłowy (typowy dla osób zdrowych) poziom dopaminy — ale po zaprzestaniu „dopaminogennych” aktywności poziom dopaminy znów (stosunkowo szybko) spada.

Noradrenalina i dopamina to dwa neuroprzekaźniki których poziom jest obniżony i w ADHD i w depresji (mówi się, że być może to niedobór noradrenaliny jest przyczyną depresji), ale powyższa teoria dotyczy konkretnie roli dopaminy w ADHD. Inna teoria mówi, że podtypy ADHD można wyjaśnić tym, którego z wymienionych neuroprzekaźników brakuje bardziej — i być może stąd bierze się skłonność do szukania ryzyka u części pacjentów z ADHD.)

„ADHD 2.0” zostało jednak wydane zanim powstała teoria o stale opadającym poziomie dopaminy. Mimo że neurologiczne wyjaśnienie przyczyn nie zostało jeszcze wysnute — doświadczenie autorów pozwoliło im bardzo celnie opisać skutki, i zaproponować całkiem sensowne strategie, jak sterować tymi skutkami, by zamiast szkodzić — działały na naszą korzyć.

Autorzy mówią o potrzebie tworzenia czegoś oryginalnego, czegoś, co nie istniało wcześniej. Mówią o wyraźnym pogorszeniu nastroju w sytuacji, gdy ta potrzeba nie zostaje spełniona. Mówią o przytłaczającym uczuciu wypalenia, jakie przynosi praca niestanowiąca wyzwania dla kreatywności, albo zbyt małe wyzwanie.

Omawiana jest kwestia zidentyfikowowania i stworzenia listy tego, co osobę z objawami ADHD zapala, pasjonuje — tak, by dać szansę osiągnięcia swoich możliwości. Omawiana jest kwestia przytłaczająco nużących zadań składowych w nawet najbardziej pasjonującym projekcie — i kwestia wewnętrznego oporu przed powierzeniem tych zadań komuś innemu, gdy to możliwe.

Omawiana jest kwestia rzucania sobie samemu kłód pod nogi — i roli, jaką gra w tym potrzeba ciągłych wyzwań. Autorzy pokazują jak ta sama potrzeba może poprowadzić człowieka do sukcesu, pod warunkiem strategicznego doboru tych wyzwań.

Otoczenie na 6⁺

Otoczenie ma ogromny wpływ na trudności doświadczane w wyniku objawów ADHD. Autorzy ilustrują to z użyciem przykładów przypadków gdzie pacjent dopiero po zmianie otoczenia doświadcza problemów na tyle istotnych, by szukać diagnozy. (Np. w domu pojawia się dziecko, pacjent idzie na studia.)

Książka proponuje więc ukształtowanie otoczenia tak, by działało na korzyść osoby z objawami ADHD. Porusza zagadnienia takie jak:

• 📝 plan dnia,
• 📱 telefon komórkowy i internet,
• 💤 sen,
• 👍 zaskakujący fakt że niewielkie a częste nagrody (w tym pochwały) działają na ADHDków o wiele silniej niż negatywne konsekwencje / kary,
• struktura i atmosfera w domu, w szkole, w pracy,
• 🍲 dieta, suplementy diety ^{(1 2)},
• wpływ marihuany (książkę wydano, gdy konopie były promowane jako lek na wszystko — autorzy piszą o temacie krótko i optymistycznie, ale nie wspominają, być może nie słyszeli anegdot o większym ryzyku nieprzyjemnych doświadczeń po marihuanie u osób z ADHD),
• 🌱 pozytywna atmosfera,
• 💚 przyjaciele, koledzy, romanse,
• 🤲 dobór odpowiednich form pomocy;

Zaskoczyło mnie tu, że lekarze o tak głębokiej wiedzy w temacie ADHD — okazali tu równie głęboką ignorancję w temacie autyzmu; ta ignorancja szczególnie poraża w kontekście tego, że autyzm i ADHD dość często występują wspólnie, u tego samego pacjenta.

Terapii behawioralnych nie należy stosować u dzieci ze względu na dziecięcą tendencję do przekładania aprobaty dorosłych / terapeuty ponad własny komfort, a nawet zdrowie. Struktura terapii behawioralnych sprawia, że terapeuta może bardzo łatwo przeoczyć sytuacje, gdy dziecko dyskretnie robi sobie krzywdę tylko po to, by sprostać wymaganiom ćwiczenia. Wspomniana w tekście ABA jest obecnie stopniowo wycofywana z użycia. Gdy dorosło pokolenie pacjentów poddanych w dzieciństwie terapii ABA — okazało się, że ABA jest wylęgarnią mechanizmów obronnych utrudniających dorosłe życie, a na dokładkę kształtuje uporczywy nawyk szukania aprobaty u wszystkich dookoła, często ze szkodą dla siebie.

🤸 Biegiem po spokój, motywację i skupienie

Często powtarza się, że regularna aktywność fizyczna pozwala znacznie złagodzić objawy ADHD, ale mało które źródło precyzuje różne rodzaje aktywności fizycznej kompatybilne z ADHD — tak, jak robi to „ADHD 2.0”.

Autorzy przytaczają przykład historii maratończyka-hobbysty (na co dzień wykładowcy uniwersyteckiego), który nawet nie zauważył że ma ADHD aż do czasu gdy wymuszona rekonwalescencja spuściła ze smyczy objawy tak intensywne, że znacznie utrudniło mu to wykonywanie pracy i wywołało chaos w życiu osobistym. Bieganie wyczynowe dawało w jego przypadku praktycznie ten sam efekt, co lek Ritalin.

Z właściwym sobie humorem, autorzy porównują białko uwalniane w organizmie gdy wzrasta tętno — do nawozu dla neuronów. Zwracają uwagę na fakt, że wysiłek fizyczny stymuluje zakończenia nerwowe jak mało co innego — a tak postymulowane neurony produkują dopaminę i noradrenalinę — czyli właśnie to, czego jest zbyt mało w systemie nerwowym pacjentów z ADHD (lub depresją). Neurony używają tych substancji żeby przekazać dalej informacje do innych neuronów, więc produkują tego tym więcej, im więcej chcą przekazać.

Inny dobitny przykład możemy znaleźć w zaskakująco skutecznej metodzie wychowawczej opracowanej przez nauczycielkę kanadyjskiego poprawczaka, gdy dostała pod opiekę grupę wychowawczą, w której niemal wszyscy uczniowie mieli zdiagnozowane ADHD. Wychowawczyni załatwiła po znajomości używany sprzęt do treningu i czternaście przyrządów do pomiaru tętna. Zaciekawieni nowością uczniowie potraktowali zadanie podniesienia sobie tętna jak grę. Nauczycielka przeznaczyła na to każde pierwsze 20 minut 45-minutowej lekcji — uznała, że lepsze to, niż tracić każde pierwsze 30 minut na dyscyplinę.

Efekt przekroczył wszelkie oczekiwania. Choć już od pierwszego zastosowania metody uczniowie siadali do ławek wyraźnie uspokojeni i brali aktywny udział w lekcji — dopiero podsumowanie półrocza pokazało skalę wpływu tej metody. Skończyły się wagary, uczniowie rzucali palenie, znacznie spadła ilość konfliktów i potrzeba sięgania po środki dyscyplinarne, uczniowie czytali wyraźnie szybciej niż wcześniej, zaskakująco szybko nadrabiali wieloletnie zaległości w nauce. Wielu obniżono dawkę leków na ADHD, w niektórych przypadkach leki w ogóle przestały być potrzebne.

W Bostonie zastosowano inną formułę, nadającą się do zastosowania również w zwykłych szkołach. W sytuacji gdzie większość uczniów miała ADHD — nauczyciele zdecydowali, by w metodzie wysyłania rozrabiającego ucznia w miejsce gdzie może się uspokoić — ciche i spokojne miejsca takie jak czytelnia czy pokój pedagoga – zastąpić wyludnioną szkolną siłownią. Brak towarzystwa rówieśników wystarczał, by uczniowie postrzegali to jako karę — ale dostęp do sprzętu treningowego pozwolił i młodzieży z ADHD osiągnąć zamierzony efekt – uspokoić się i wyciszyć, zanim wrócą do klasy.

Omawiane są ćwiczenia równowagi, skakanie na skakance, joga z medytacją (i dobór rodzaju — np. ADHDekom może być łatwiej skupić się na wydawanym dźwięku niż na samym wydechu). Wspomniany jest aerobik, zumba, piłka do skakania, taniec, sporty drużynowe, sztuki walki.

Ważne, by w pełni zaangażować się w to codziennie na przynajmniej 20 minut.

💊 Leki

Rozdział porównujący działanie niedostępnych w Polsce amerykańskich leków można potraktować jako ciekawostkę. Zawarte w nim informacje nie mają praktycznego zastosowania w polskich warunkach.