Badania w diagnostyce ADHD. Milowy krok wstecz dla pacjentów z ADHD?

Parlamentarny Zespół do spraw ADHD przygotowuje rekomendacje dotyczące diagnozowania tego zaburzenia. Choć propozycje ekspertów są wartościowe i niewątpliwie oparte na rzetelnej wiedzy, pewien postulat w sprawie badań w diagnostyce ADHD budzi wątpliwości, ponieważ może przynieść więcej szkód niż pożytku.

Dodatkowe badania w diagnostyce ADHD. Czy są konieczne?

W dokumencie zbiorczym łączącym wszystkie postulaty członków Zespołu znalazł się niepokojący zapis. Według autora tej rekomendacji przed wizytą u psychiatry należy wykonać wiele dodatkowych badań.

„A. Badania wymagane: EKG z opisem internisty, TSH, morfologia pełna, ALT, AST, ALP, bilirubina, pomiar ciśnienia krwi i tętna dwa razy dziennie przez pięć dni . 
B. Badania zalecane: sód, potas, kreatynina, glukoza, mocznik, witamina D3, witamina B12, kwas foliowy, żelazo”.

W praktyce oznacza to, że pacjent z opinią psychologa potwierdzającą objawy zaburzenia powinien udać się do lekarza internisty i poprosić o skierowanie na badania. Następnie musi poszukać miejsca, w którym wykona badanie EKG, oraz odebrać opis. Kolejnym krokiem jest poranna wizyta w pobliskiej poradni w celu pobrania krwi do badania, a także konieczne jest pamiętanie o odebraniu wyników. Do przychodni będzie chodził dwa razy dziennie przez kolejne pięć dni, aby zmierzyć ciśnienie krwi (chyba że posiada urządzenie do pomiaru ciśnienia w domu). Rozumiejąc problemy, z jakimi boryka się osoba z ADHD, prawdopodobnie dokona zakupu urządzenia lub, co niestety jest coraz częstsze, poprosi znajomego o “pożyczenie” leku. 

Te, zdawałoby się, oczywiste kroki, które musi wykonać pacjent, mogą być proste, ale nie dla osoby z ADHD. Jeśli na tym etapie nie zrezygnuje z diagnostyki i leczenia, będzie szukał szybkich rozwiązań. Te pociągają za sobą niemałe koszty związane z korzystaniem z prywatnych usług diagnostycznych. Stąd konsekwencją tego zalecenia może być duży odsetek osób, które wypadną z leczenia już na samym początku.

Gdyby wykonanie tego szeregu badań w diagnostyce ADHD było rzeczywiście potrzebne u każdego pacjenta, oczywiście jako pierwsi byśmy o tym informowali. Tymczasem brakuje przesłanek medycznych, by wprowadzać takie zlecenia.

Dlaczego warto refundować leki na ADHD dla dorosłych? Dowiedz się więcej na PsychiatraPlus.pl

Balans między bezpieczeństwem a leczeniem

Co więcej, należy bardzo silnie podkreślić, że istnieją międzynarodowe zalecenia medyczne, które zachęcają do unikania nadmiernej liczby badań diagnostycznych u pacjentów. Wiele organizacji akcentuje potrzebę rozsądnego podejścia do diagnostyki. Niepotrzebne badania mogą bowiem prowadzić do nadmiernej medykalizacji, stresu pacjentów i niepotrzebnych kosztów. Celem tych inicjatyw jest poprawa jakości opieki medycznej poprzez stosowanie badań diagnostycznych tylko wtedy, gdy są one naprawdę konieczne i mogą przynieść korzyść pacjentowi. 

Choosing Wisely to globalna inicjatywa, która powstała w Stanach Zjednoczonych i jest prowadzona przez American Board of Internal Medicine Foundation. Promuje dialog między lekarzami a pacjentami na temat konieczności i wartości poszczególnych testów i procedur, zachęcając do ograniczania tych, które są uznane za niepotrzebne. Brytyjska organizacja National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opracowuje wytyczne kliniczne, które często zawierają rekomendacje dotyczące odpowiedniego stosowania badań diagnostycznych. Podobną działalność prowadzi U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), koncentrując się na zaleceniach dotyczących badań przesiewowych i innych procedur prewencyjnych. A przede wszystkim Evidence-Based Medicine (EBM) – nurt, który od wielu lat coraz intensywniej propagowany w wielu krajach, także w Polsce, kładący nacisk na jakość życia pacjenta, jego możliwości, wartości i preferencje.

Badania w diagnostyce ADHD. Światowe zalecenia

Nie tylko nie ma wytycznych wymagających tak szczegółowych badań w diagnostyce ADHD, przed wprowadzeniem leczenia – ani w Europie, w USA, ani w Kanadzie – ale brak również podstaw medycznych, by je zlecać. Niektóre z czynności sugerowanych przez twórców polskiego dokumentu mogą być zalecane w określonych sytuacjach klinicznych. W zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta – jedynie, gdy istnieją uzasadnione powody. Niektóre organizacje wręcz nie zalecają obciążania pacjenta podobnymi badaniami wobec przyjmowania metylofenidatu, jeśli nie ma ku temu wyraźnych przesłanek w wywiadzie.

Co zatem skłania niektórych do sugerowania tak trudnych obostrzeń dla polskiego pacjenta z ADHD?

Jeśli jest to nadmierna ostrożność, to warto przypomnieć, że metylofenidat nie powinien być stosowany także m.in. u pacjentów z jaskrą, tętniakami mózgu i innymi problemami związanymi z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego. Czy zatem należy zlecić badanie pomiaru ciśnienia śródgałkowego i tomografii u każdego pacjenta?

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, różne kraje zalecają przeprowadzenie określonych badań wstępnych, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność terapii.

Badania w diagnostyce ADHD w Wielkiej Brytanii (NICE):

• Ocena kardiologiczna, w tym pomiar ciśnienia krwi i częstości akcji serca, zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i regularnie podczas terapii.
• Ocena historii rodzinnej w kierunku chorób sercowo-naczyniowych.
• Przesiewowe badanie w kierunku zaburzeń psychiatrycznych, takich jak depresja, myśli samobójcze, psychozy i mania.

Kanadyjskie wytyczne (CADDRA) obejmują:

• Pełną ocenę medyczną, która obejmuje badanie ciśnienia krwi i pulsu.
• Przegląd historii medycznej pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem problemów sercowo-naczyniowych i psychiatrycznych.
• Monitorowanie wzrostu i masy ciała dzieci i młodzieży regularnie podczas leczenia.

Europejska Agencja Leków (EMA) rekomenduje:

• Przesiewowe badania w celu wykrycia problemów z ciśnieniem krwi lub częstością akcji serca przed leczeniem.
• Ocena historii rodzinnej dotyczącej problemów sercowo-naczyniowych.
• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i pulsu podczas terapii.
• Ocena psychiatryczna, aby zidentyfikować ewentualne zaburzenia, takie jak depresja, myśli samobójcze, psychozy i mania.
• Regularne monitorowanie wzrostu i masy ciała pacjentów.

Amerykańskie rekomendacje

W Stanach Zjednoczonych, wytyczne University of Michigan Health System (UMHS) zalecają takie badania w diagnostyce ADHD:

• Przeprowadzenie pełnej oceny medycznej przed rozpoczęciem leczenia, która obejmuje badania ciśnienia krwi i pulsu.
• Ocena historii rodzinnej pod kątem chorób sercowo-naczyniowych.
• Monitorowanie ciśnienia krwi, pulsu oraz ocena wzrostu i masy ciała regularnie podczas terapii.

W wymienionych krajach i w Europie monitorowanie ciśnienia krwi i pulsu rozumiane jest jako jednorazowe pomiary w trakcie wizyt lekarskich przez 6 miesięcy oraz przy każdej zmianie dawki leku. Pacjenci nie muszą udawać się do poradni rejonowych ani dokonywać zakupu urządzeń.

Czytaj także: Leki na ADHD a śmiertelność pacjentów

Zalecenia dotyczące badań dodatkowych we wspomnianych regionach świata również jasno określają, kiedy zachodzi konieczność obciążenia pacjenta dodatkowymi badaniami: 

• TSH i inne testy tarczycy – w przypadku podejrzenia problemów z tarczycą (czyli przy stwierdzeniu klinicznych objawów nadczynności/niedoczynności tarczycy);
• pełna morfologia krwi w sytuacjach podejrzenia anemii lub innych problemów hematologicznych;
• testy wątrobowe (ALT, AST, ALP, bilirubina) – jeśli istnieje ryzyko uszkodzenia wątroby lub jeśli pacjent ma historię chorób wątroby.

W Stanach Zjednoczonych, American Heart Association (AHA) zaleca rozważenie EKG przed rozpoczęciem leczenia ADHD u dzieci, aby zidentyfikować potencjalne ryzyko kardiologiczne. Jednak American Academy of Pediatrics (AAP) oraz American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) nie popierają rutynowego wykonywania EKG przed leczeniem, uznając, że brak jest dowodów na zwiększone ryzyko nagłej śmierci sercowej u dzieci przyjmujących stymulanty. Te organizacje zalecają szczegółowy wywiad kardiologiczny i badanie fizykalne, a EKG tylko w przypadku wskazań klinicznych.

Zarówno w Europie, jak i Kanadzie oraz Wielkiej Brytanii nie wspiera się rutynowego wykonywania EKG przed rozpoczęciem leczenia ADHD.

Kategoria A, D a może ADHD? Wezwanie na komisję wojskową. Dowiedz się więcej o wyzwaniach osób z ADHD na PsychiatraPlus.pl

Nadmierna liczba badań w diagnostyce ADHD – cena strachu pacjentów

Nadmierna liczba badań diagnostycznych może negatywnie wpłynąć na osobę z ADHD. Potencjalnie będzie odczuwać większy stres i niepokój związany z obawą przed przyjmowaniem leku. Takie podejście wzmacnia również stereotyp szkodliwości stymulantów i związanych z nim niebezpieczeństw. 

Wielokrotne wizyty mogą być dla pacjenta wyzwaniem organizacyjnym i finansowym, prowadzącym do zamieszania, frustracji i nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Mogą odciągać uwagę od kluczowych aspektów leczenia ADHD, takich jak terapia behawioralna i farmakoterapia. Osoby z ADHD będą czuć się przytłoczone, zniechęcone i bardziej pesymistycznie nastawione do procesu diagnostycznego i leczenia.

Pamiętajmy też o trudnościach z przetwarzaniem dużej ilości informacji. Tak wiele wyników badań w diagnostyce ADHD może utrudniać zrozumienie i przyswojenie istotnych informacji dotyczących ich zdrowia. Kluczowe jest, aby proces diagnostyczny był dobrze skoordynowany, by zminimalizować te negatywne skutki, a nie je pomnażać.