Karmienie piersią jest bardzo korzystne dla zdrowia i rozwoju dziecka, dlatego kobiety są do tego zachęcane przez co najmniej 6 miesięcy od urodzenia. Większość danych na temat bezpieczeństwa karmienia piersią podczas psychofarmakoterapii pochodzi z badań na małej grupie pacjentek lub nawet pojedyńczych opisów przypadków. Najczęściej dotyczą krótkoterminowych działań niepożądanych. Z powodu braku dobrej jakości danych długoterminowe bezpieczeństwo dla dziecka nie może być zagwarantowane. Mimo powyższych ograniczeń można na podstawie istniejących danych wyciągnąć pewne wnioski.
Wszystkie leki psychotropowe w pewnym stopniu przedostają się do mleka matki. Karmienie piersią w większości przypadków stosowania psychofarmakoterapii w ciąży i po niej będzie zalecane ponieważ lek przedostający się z mlekiem zmniejsza u noworodków ryzyko zespołu odstawiennego oraz ogranicza jego przebieg. Wyjątki w których karmienie piersią jest przeciwwskazane będą podkreślone poniżej. Ważnym wskaźnikiem przy wyborze farmakoterapii jest okres półtrwania leku, czyli czas potrzebny do zmniejszenia jego stężenia w surowicy o połowę. Leki o dłuższym okresie półtrwania łatwiej kumulują się w mleku oraz surowicy dziecka co negatywnie wpływa na jego stan zdrowia. Dodatkowo metabolizm oraz wydalanie leków zachodzi u noworodków mniej efektywne niż u osób dorosłych. Stężenie w surowicy krwi dziecka stanowiące mniej niż 10% stężenia leku w surowicy krwi matki jest uważane za bezpieczne.
Zdrowie psychiczne matki jest priorytetem, gdy zalecane jest kontynuowanie farmakoterapii lekiem przeciwwskazany w czasie karmienia piersią, dziecko powinno być karmione mlekiem zastępczym. Zawsze kiedy to możliwe leki przyjmowane przez kobietę karmiącą powinny być stosowane w tym samym schemacie jak podczas ciąży. Należy unikać przyjmowania kilku leków jednocześnie, zmieniania leku na inny gdy nie jest to konieczne oraz stosować najmniejsze skuteczne dawki. Noworodki powinny być monitorowane pod kątem oczekiwanych działań niepożądanych, zmian w schemacie karmienia, nieprawidłowości dotyczących zaburzeń wzrostu lub rozwoju.
Bilans zysków i strat dotyczących psychofarmakoterapii w trakcie karmienia piersią należy rozpatrywać za każdym razem indywidualnie. Raportowane czasem w pojedynczych przypadkach działania niepożądane oraz wpływ na rozwój dziecka są opisane poniżej. Bardziej szczegółowe informacje można znaleźć w Charakterystykach Produktów Leczniczych wymienionych substancji.
Leki przeciwdepresyjne
SSRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny:
Sertralina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki)
U noworodków które miały ekspozycję na Sertraline w życiu płodowym oraz urodziły się przedwcześnie i były karmione piersią epizodycznie dochodziło do zespołu serotoninergicznego któremu towarzyszyły wzrost temperatury ciała, dreszcze, napięcie mięśni, skurcze mięśniowe, drażliwość, płaczliwość, osłabienie odruchu ssania, mniejszą reaktywność.
U noworodków które miały ekspozycję na Sertraline w życiu płodowym, a po porodzie matki odstawiły Sertralinę epizodycznie dochodziło do zespołu odstawiennego któremu towarzyszy pobudzenie, nadmierna czujność, bezsenność.
Sertralina jest lekiem zalecanym do stosowania w trakcie karmienia piersią zgodnie z zaleceniami.
Citalopram
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do 10% stężenia w surowicy krwi matki
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić kolka, problemy z karmieniem, drażliwość oraz bezsenność (po zmniejszeniu dawki Citalopramu przez karmiącą mamę o połowę).
Jeden przypadek nieregularnego oddychania oraz naprzemiennego zwiększenia i zmniejszenia napięcia mięśniowego u noworodka, który miał ekspozycję na Citalopram w życiu płodowym.
Escitalopram
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki)
Jeden przypadek martwiczego zapalenia jelit u noworodka który miał ekspozycję na Escitalopram w życiu płodowym.
Jeden przypadek napadów padaczkowych, zaburzeń snu, wymiotów u noworodka którego mama przyjmowała w trakcie karmienia piersią również Bupropion.
Fluoksetyna
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: najwyższy pośród SSRI, może wynosić ponad 10% stężenia w surowicy krwi matki
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić kolka, biegunka, wymioty, płaczliwość, bezsenność lub nadmierna senność, pobudzenie, obniżenie ciśnienia tętniczego
Jeden przypadek napadów padaczkowych u dziecka, mama przyjmowała również Karbamazepine.
Jeden przypadek zespołu serotoninergicznego któremu towarzyszyły wzrost temperatury ciała, dreszcze, napięcie mięśni, skurcze mięśniowe, drażliwość, płaczliwość, osłabienie odruchu ssania, mniejszą reaktywność. Mama przyjmowała 60 mg. Fluoksetyny na dzień.
Jedno badanie retrospektywne uwidoczniło zmniejszenie wzrostu u dzieci karmionych piersią w trakcie farmakoterapii ich matek Fluoksetyną w stosunku do grupy kontrolnej.
Paroksetyna
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki)
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić mogą wystąpić wymioty, drażliwość, płaczliwość i bezsenność. Objawy te występowały u ok. 12% niemowląt karmiony piersią w trakcie stosowania przez ich mamy Paroksetyny.
SNRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny:
Duloksetyna
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: <1% stężenia w surowicy krwi matki
Rzadko raportowane działania niepożądane. W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić zmęczenie oraz wymioty.
Wenlafaksyna
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny do 37% stężenia w surowicy krwi matki
U noworodków które miały ekspozycję na Wenlafaksyne w życiu płodowym może dojść do zespołu odstawiennego któremu towarzyszy pobudzenie, przyspieszenie oddechu, osłabienie odruchu ssania, odwodnienie. Objawy najczęściej mijały po ok. tygodniu karmienia piersią, co jest wskazane, ponieważ spowalnia zmniejszanie się stężenia Wenlafaksyny w surowicy krwi noworodka.
SSRI oraz Wenlafaksyna
Dzieci kobiet karmiących które przyjmowały SSRI lub Wenlafaksyne w 6 miesięcznej obserwacji nie miały mniejszej masy urodzeniowej niż grupa kontrolna. Nie ma dowodów aby rozwojowe kamienie milowe były osiągane z opóźnieniem.
Inne leki przeciwdepresyjne:
Bupropion
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki)
Jeden przypadek napadów padaczkowych, zaburzeń snu, wymiotów u noworodka którego mama przyjmowała w trakcie karmienia piersią również Escitalopram.
Dwa przypadki napadów padaczkowych u 6 miesięcznych dzieci.
Mirtazapina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki), prawdopodobnie duża zmienność w metabolizmie i wydalaniu wśród dzieci
U noworodków które miały ekspozycję na Mirtazapine w życiu płodowym zespół odstawienny był mniej nasilony gdy były karmione piersią.
Mirtazapina jest lekiem zalecanym do stosowania w trakcie karmienia piersią zgodnie z zaleceniami.
TLPD – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, np. Nortryptylina, Amitryptylina, Klomipramina, Doksepina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalne do niskie (zwykle <10% stężenia w surowicy matki)
Amitryptylina może powodować u dziecka znaczną senność oraz problemy z karmieniem.
Doksepina może powodować u dziecka osłabienie odruchu ssania, osłabienie napięcia mięśniowego, senność oraz epizodycznie problemy z oddychaniem.
W 5 letniej obserwacji dzieci karmionych piersią w trakcie farmakoterapii TLPD nie zauważono zaburzeń w rozwoju funkcji poznawczych.
Leki przeciwpsychotyczne
Olanzapina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny do niski
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić nadmierna senność, drażliwość, osłabienie odruchu ssania, drżenie mięśni.
Jeden przypadek żółtaczki u noworodka, który miał ekspozycję na Olanzapine w życiu płodowym.
Jeden przypadek opóźnienia rozwoju mowy oraz funkcji motorycznych u dziecka.
Olanzapina jest lekiem zalecanym do stosowania w trakcie karmienia piersią zgodnie z zaleceniami.
Kwetiapina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny
W trakcie karmienia piersią u noworodka może wystąpić nadmierna senność.
W małym badaniu w trakcie wspomagania leczenia przeciwdepresyjnego Kwetiapiną zauważono dwa przypadki opóźnienia rozwoju dziecka, jednak nie związane bezpośrednio z przyjmowaniem Kwetiapiny.
Kwetiapina jest lekiem zalecanym do stosowania w trakcie karmienia piersią zgodnie z zaleceniami.
Klozapina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: brak danych
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić nadmierna senność, drażliwość, osłabienie odruchu ssania, napady padaczkowe, uszkodzenie szpiku.
Jeden przypadek opóźnienia rozwoju mowy u noworodka, który miał ekspozycję na Klozapine w życiu płodowym.
Farmakoterapia Klozapiną u matki powinna być kontynuowana, jednak dziecko nie powinno być karmione piersią.
Leki normotymiczne/stabilizujące nastrój
Walproiniany: Kwas Walproinowy, Walproinian Sodu
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny do <2% stężenia w surowicy krwi matki
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić niedokrwistość i małopłytkowość, które mijają po zaprzestaniu karmienia piersią.
Nie zauważono odmienności w rozwoju dzieci karmionych piersią, gdy ich mamy stosowały Walproiniany w przebiegu leczenia padaczki. Obserwacja trwała do 3 roku życia dzieci.
Węglan Litu
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny do 57% stężenia w surowicy krwi matki
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić podwyższenie poziomu kreatyniny lub mocznika.
Jeden przypadek sinicy, hipotermii, obniżenia napięcia mięśniowego i występowania szmerów serca u dziecka.
Farmakoterapia Węglanem Litu u matki powinna być kontynuowana, jednak dziecko nie powinno być karmione piersią.
Karbamazepina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niski, jeden przypadek stężenia terapeutycznego dla osób dorosłych
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić osłabienie odruchu ssania, drażliwość, płaczliwość.
Jeden przypadek cholestatycznego zapalenia wątroby, które minęło po zaprzestaniu karmienia piersią.
Jeden przypadek napadu padaczkowego u dziecka karmionego piersią, którego mama stosowała wiele innych substancji.
Nie zauważono odmienności w rozwoju dzieci karmionych piersią, gdy ich mamy stosowały Karbamazepine w przebiegu leczenia padaczki. Obserwacja trwała do 3 roku życia dzieci.
Lamotrygina
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: niewykrywalny do 48% stężenia w surowicy krwi matki
Kilka przypadków nadpłytkowości u dzieci.
Jeden przypadek sinicy, poprzedzony okresem zaburzeń oddychania, wymagający resuscytacji dziecka. Noworodek miał ekspozycję na Lamotrygine również w życiu płodowym, mama przyjmowała jej wysokie dawki.
Kilka przypadków wysypki, które mogły być również związane z przyjmowanymi z pożywieniem substancjami przez karmiącą kobietę.
Nie zauważono odmienności w rozwoju dzieci karmionych piersią, gdy ich mamy stosowały Lamotrygine w przebiegu leczenia padaczki. Obserwacja trwała do 3 roku życia dzieci.
Benzodiazepiny
Stężenie leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią: brak danych
W trakcie karmienia piersią u noworodka mogą wystąpić nadmierna senność, mniejsza reaktywność, utrata masy ciała, żółtaczka.
Jeden przypadek problemów z oddychaniem u dziecka.
Benzodiazepiny powinny być unikane w trakcie karmienia piersią. Używanie leków sedatywnych przez kobiety może spowodować zmniejszenie interakcji z dzieckiem lub zaniedbanie jego potrzeb.. Ostatecznie w razie konieczności zaleca się stosowanie benzodiazepin o krótkim czasie półtrwania, np. Lorazepam.
Leki psychostymulujące: Metylofenidat, Pochodne Amfetaminy, Atomoksetyna
Ograniczona ilość danych dotyczących stężenia leku w surowicy krwi dziecka karmionego piersią, działań niepożądanych dla karmionego dziecka lub wpływu na jego rozwój.
Najczęściej zaleca się kontynuowanie farmakoterapii lekami psychostymulującymi stosowanymi w ciąży.
https://instagram.com/dr.marciniwanski?utm_medium=copy_link
Literatura:
1.The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th Edition. 2018, 619-634
