Uzależnienie i inne negatywne efekty stosowania stymulantów w ADHD

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej to choroba, której objawy w zdecydowanej większości przypadków (ok. 70%) utrzymują się przez całe życie. Dlatego pacjenci przyjmują farmakoterapię długookresowo, czasami przez kilkadziesiąt lat, już od 4-6 roku życia, a głównym typem leków stosowanych w tym przypadku są stymulanty (amfetamina i metylofenidat). Ponieważ bardzo często jestem pytany przez moich Pacjentów, czy może pojawić się uzależnienie i czy przewlekłe stosowanie tych substancji nie jest niebezpieczne, myślę, że warto byłoby omówić potencjalne zagrożenia płynące z ich stosowania.

Amfetamina wykorzystywana jest w leczeniu ADHD od 1937 roku, kiedy Bradley przypadkiem stwierdził, że jej podawanie nadpobudliwym dzieciom powoduje ich uspokojenie. Substancja ta powoduje wzrost stężenia dopaminy, noradrenaliny i serotoniny w szczelinie synaptycznej (pomiędzy neuronami mózgu). Występuje w postaci dwóch stereoizomerów, które różnią się pod względem działania biologicznego.

Enancjomer L (lewoamfetamina) daje więcej efektów na układ sercowo-naczyniowy i obwodowych. W niskich dawkach daje większe pobudzenie, przede wszystkim zwiększając poziom noradrenaliny. Enancjomer D (dekstroamfetamina), w wyższych dawkach daje kilkukrotnie silnejszy efekt niż lewoamfetamina, zwiększając przede wszystkim poziom dopaminy. W farmakologii stosuje się także prolek, lisdeksamfetaminę.

Przez wiele lat amfetamina była szeroko stosowana w medycynie, w bardzo wielu wskazaniach, ale im powszechniejsze było jej zastosowanie, tym więcej osób stosujących ją niezgodnie ze sposobem zaleconym przez lekarza (wyższe dawki i inne drogi podania – wziewna, dożylna) uzależniało się od niej, przede wszystkim psychicznie. W celu ograniczenia tego zjawiska wyprodukowano pochodną o powolnym początku działania (metylofenidat) oraz wydłużono efekt leku (preparaty o przedłużonym działaniu).

Działanie leku (amfetaminy) rozpoczyna się po około 45-60 minutach od przyjęcia, a maksymalny efekt po 4-7 godzinach. Czas działania to ok. 12 godzin. W USA dawka zarejestrowana u dzieci w wieku 3-6 lat to 2,5 mg/d, a u dzieci w wieku szkolnym 5-40 mg/d. U dorosłych preparat Adderall XR zarejestrowany jest w dawce maksymalnej 20 mg/d, ale inne preparaty w kilkukrotnie wyższych dawkach, ponieważ niektórzy pacjenci wymagają znacznie wyższych dawek (podobnie jak w przypadku metylofenidatu).

Działania niepożądane

Do najczęściej spotykanych w klinice działań niepożądanych należą utrata apetytu, przyspieszenie akcji serca, bezsenność, bóle brzucha i bóle głowy. Działania te są zazwyczaj krótkotrwałe i ustępują po przerwaniu stosowania leków. Wydaje się, że działania te są mocniej wyrażone w przypadku amfetaminy (niż metylofenidatu), szczególnie w zakresie bezsenności, obniżenia nastroju i rozdrażnienia po zakończeniu działania leku i niepokoju. Tolerancja obu leków ogólnie jest jednak dobra, ponieważ jedynie 2% pacjentów odstawia lek z powodu działań niepożądanych. Należy jednak wspomnieć, że działanie zarówno amfetaminy jak i metylofenidatu cechuje bardzo duża zmienność osobnicza (tzn. lek działa różnie u różnych osób).

Zaburzenia wzrostu

U małych dzieci (szczególnie chłopców) leczonych stymulantami stwierdzono niższy wzrost i masę ciała. Efekt ten jest niewielki (1-2 cm niższy wzrost w stosunku do dzieci nieprzyjmujących amfetaminy/metylofenidatu) i zazwyczaj pojawia się w przypadku stosowania wyższych dawek leków – powyżej 1,5 mg/kg m.c. w przypadku metylofenidatu, a najsilniejszy efekt w zakresie dawek 1,53-2,54 mg/kg m.c. Uznaje się zatem, że efekt negatywny na wzrost pojawia się przy długotrwałym (> 1 rok) stosowaniu dużych dawek, szczególnie u dzieci w wieku 3-5 lat (w mniejszym stopniu starszych). Jedną z metod zmniejszenia ryzyka tego efektu jest przerywanie stosowania stymulantów w weekend.

Uzależnienie

W związku z niekontrolowanym przyjmowaniem amfetaminy przez wiele lat na początku XX w. w wielu krajach dostrzeżono problem uzależnienia. Już w 1944 roku w Szwecji zaklasyfikowano amfetaminę do grupy narkotyków. W latach 60- i 70-tych XX w. kraje takie jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Kanada i Japonia znacznie ograniczyły lub zakazały stosowania amfetaminy. Pomimo tego, niektórzy lekarze nadal przepisywali lek, często nie monitorując jego stosowania przez pacjentów, co spowodowało dalsze narastanie problemu. W jednym z badań holenderskich stwierdzono, że lekarze zbyt słabo nadzorują pacjentów leczonych metylofenidatem, ponieważ zaledwie 20% pacjentów leczy się stale u tego samego lekarza, w dodatku widując go jedynie dwa razy w roku.

W celu poradzenia sobie z ryzykiem uzależnienia, zsyntetyzowano metylofenidat, substancję, która daje mniejsze ryzyko uzależnienia w wyniku słabszego (lub w ogóle nieobecnego) odczucia przyjemności, opóźnionego działania i braku dostępności form wziewnych i dożylnych. Należy jednak pamiętać, że ADHD samo w sobie jest silnym czynnikiem usposabiającym do uzależnienia, ponieważ znacznie podnosi ryzyko okazyjnego i stałego stosowania substancji psychoaktywnych. A zatem właściwie postawionym pytaniem nie jest “czy pojawi się u mnie ryzyko uzależnienia”, ale “czy przyjmując lek zwiększę, czy zmniejszę ryzyko uzależnienia”. Największa przeprowadzona dotychczas metaanaliza innych prac wykazała, że podawanie stymulantów u osób z ADHD zmniejsza ryzyko uzależnienia od narkotyków i alkoholu aż o 50%.

Wszystkie osoby zainteresowane tematyką ADHD zapraszamy do naszej grupy na FB.

Literatura:
1. Efron D, Jarman F, Barker M. Side effects of methylphenidate and dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover trial. Pediatrics. 1997 Oct;100(4):662-6. doi: 10.1542/peds.100.4.662. PMID: 9310521.

2. Swanson JM, Elliott GR, Greenhill LL, Wigal T, Arnold LE, Vitiello B, Hechtman L, Epstein JN, Pelham WE, Abikoff HB, Newcorn JH, Molina BSG, Hinshaw SP, Wells KC, Hoza B, Jensen PS, Gibbons RD, Hur K, Stehli A, Davies M, March JS, Conners CK, Caron M, Volkow ND. Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;46(8):1015-1027. doi: 10.1097/chi.0b013e3180686d7e. PMID: 17667480.

3. Spencer TJ, Faraone SV, Biederman J, Lerner M, Cooper KM, Zimmerman B; CONCERTA STUDY GROUP. Does prolonged therapy with a long-acting stimulant suppress growth in children with ADHD? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):527-537. doi: 10.1097/01.chi.0000205710.01690.d4. PMID: 16670649.

4. Swanson J, Greenhill L, Wigal T, Kollins S, Stehli A, Davies M, Chuang S, Vitiello B, Skrobala A, Posner K, Abikoff H, Oatis M, McCRACKEN J, McGOUGH J, Riddle M, Ghuman J, Cunningham C, Wigal S. Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11):1304-1313. doi: 10.1097/01.chi.0000235075.25038.5a. PMID: 17023868.

5. Faber A, Kalverdijk LJ, de Jong-van den Berg LT, Hugtenburg JG, Minderaa RB, Tobi H. Parents report on stimulant-treated children in the Netherlands: initiation of treatment and follow-up care. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006 Aug;16(4):432-40. doi: 10.1089/cap.2006.16.432. PMID: 16958568.

6. Wilens TE, Fusillo S. When ADHD and substance use disorders intersect: relationship and treatment implications. Curr Psychiatry Rep. 2007 Oct;9(5):408-14. doi: 10.1007/s11920-007-0053-3. PMID: 17915081.`

7. Wilens TE, Adamson J, Sgambati S, Whitley J, Santry A, Monuteaux MC, Biederman J. Do individuals with ADHD self-medicate with cigarettes and substances of abuse? Results from a controlled family study of ADHD. Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:14-21; quiz 22-3. doi: 10.1080/10550490601082742. PMID: 17453603.

8. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):179-85. doi: 10.1542/peds.111.1.179. PMID: 12509574.