Substancje nazywane stymulantami, podwyższające poziom neuroprzekaźników takich jak dopamina, noradrenalina i serotonina, stanowią od prawie 100 lat leki pierwszego rzutu w leczeniu ADHD. Do leków tych należą przede wszystkim sama amfetamina (AMP) i metylofenidat (MPH). W Polsce do chwili obecnej do leczenia pacjentów dostępny jest jedynie ten drugi lek, z nieoficjalnych zapowiedzi wiemy, że w tym roku w polskich aptekach powinna się znaleźć amfetamina. Dlatego warto przyjrzeć się podobieństwom i różnicom między tymi dwoma lekami.
W 2 dotychczas przeprowadzonych metaanalizach stwierdzono, że leki cechują się podobną skutecznością (Catala-Lopez, 2017), chociaż niektóre inne badania podawały nieco większą skuteczność AMP (Faraone, 2010). AMP zwiększa przede wszystkim ilość dopaminy i noradrenaliny w szczelinie synaptycznej, poprzez blokowanie transporterów dopaminy (DAT) i noradrenaliny (NET), przez co zmniejsza się wychwyt zwrotny tych dwóch neuroprzekaźników. Także metylofenidat blokuje DAT i NET, zwiększając ilość dopaminy i noradrenaliny, ale efekt ten jest nieco słabszy (Schiffer, 2006). MPH wiąże jednak dodatkowo receptory adrenergiczne (alfa2), podobnie jak guanfacyna i klonidyna, dwa leki zarejestrowane w USA do leczenia ADHD. Uznaje się, że amfetamina ma nieco wyższy potencjał uzależniający od metylofenidatu, szczególnie w jego formie o przedłużonym działaniu (Kollins, 2003), choć uzależnienie pacjentów z ADHD od tych leków zdarza się niezwykle rzadko.
Profil bezpieczeństwa i tolerancji obu leków jest porównywalny, chociaż amfetamina częściej powoduje bezsenność i utratę masy ciała (co wynika z dłuższego czasu działania leku). Jeśli chodzi o ryzyko sercowe, nie wykazano różnic w częstości wizyt interwencyjnych u kardiologa u młodzieży leczonej AMP i MPH (Winterstein, 2009). W 2 dużych badaniach stwierdzono zresztą, że wśród pacjentów z ADHD (leczonych różnymi lekami) nie występuje podwyższone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (Cooper, 2011; Habel, 2011).
Dość dużą zaletą AMP wydaje się być czas działania, który wynosi ok. 12 godz. (dla MPH czas działania to 3,5-4 godz. dla formy o natychmiastowym uwalnianiu i 7-8 godz. dla formy o przedłużonym uwalnianiu). Jednak u pacjentów, którzy bardzo silnie odczuwają hamowanie apetytu przez stymulanty czas działania staje się wadą, a nie zaletą. W takiej sytuacji bowiem preferujemy preparaty krótkodziałające (np. metylofenidat o natychmiastowym uwalnianiu) i kilkukrotne podawanie w ciągu dnia, z przerwami na posiłki.
Podsumowując, poza pewnymi dowodami na nieco wyższą skuteczność i dłuższy czas działania AMP (co może stanowić problem kliniczny w przypadku hamowania łaknienia u pacjenta), brak jest dowodów naukowych, które by przemawiały za stosowaniem np. AMP w określonej grupie pacjentów. Dlatego uważa się, że osoby z ADHD mogą indywidualnie odpowiadać na leczenie jednym i drugim lekiem i stąd warto rozważyć drugi z leków, gdy pierwszy wykazuje np. działania niepożądane. Amfetamina i metylofenidat stanowią więc dwie równoważne opcje terapeutyczne.
Wszystkie osoby zainteresowane tematyką ADHD zapraszamy do naszej grupy na FB poświęconej leczeniu ADHD.
Literatura:
1. Catalá-López F, Hutton B, Núñez-Beltrán A, Page MJ, Ridao M, Macías Saint-Gerons D, Catalá MA, Tabarés-Seisdedos R, Moher D. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS One. 2017 Jul 12;12(7):e0180355. doi: 10.1371/journal.pone.0180355.
2. Faraone SV, Buitelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010 Apr;19(4):353-64. doi: 10.1007/s00787-009-0054-3. Epub 2009 Sep 10. PMID: 19763664.
3. Schiffer WK, Volkow ND, Fowler JS, Alexoff DL, Logan J, Dewey SL. Therapeutic doses of amphetamine or methylphenidate differentially increase synaptic and extracellular dopamine. Synapse. 2006 Mar 15;59(4):243-51. doi: 10.1002/syn.20235. PMID: 16385551.
4. Sánchez-Pérez AM, García-Avilés Á, Albert Gascó H, Sanjuán J, Olucha-Bordonau FE. Efectos del metilfenidato sobre la ansiedad [Effects of methylphenidate on anxiety]. Rev Neurol. 2012 Oct 16;55(8):499-506. Spanish. PMID: 23055432.
5. Richards C, McIntyre RS, Weisler R, Sambunaris A, Brawman-Mintzer O, Gao J, Geibel B, Dauphin M, Madhoo M. Lisdexamfetamine dimesylate augmentation for adults with major depressive disorder and inadequate response to antidepressant monotherapy: Results from 2 phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studies. J Affect Disord. 2016 Dec;206:151-160. doi: 10.1016/j.jad.2016.07.006. Epub 2016 Jul 5. PMID: 27474961.
6. Winterstein AG, Gerhard T, Shuster J, Saidi A. Cardiac safety of methylphenidate versus amphetamine salts in the treatment of ADHD. Pediatrics. 2009 Jul;124(1):e75-80. doi: 10.1542/peds.2008-3138. PMID: 19564272; PMCID: PMC3856396.
7. Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, Murray KT, Quinn VP, Stein CM, Callahan ST, Fireman BH, Fish FA, Kirshner HS, O’Duffy A, Connell FA, Ray WA. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1896-904. doi: 10.1056/NEJMoa1110212. Epub 2011 Nov 1. PMID: 22043968; PMCID: PMC4943074.
8. Habel LA, Cooper WO, Sox CM, Chan KA, Fireman BH, Arbogast PG, Cheetham TC, Quinn VP, Dublin S, Boudreau DM, Andrade SE, Pawloski PA, Raebel MA, Smith DH, Achacoso N, Uratsu C, Go AS, Sidney S, Nguyen-Huynh MN, Ray WA, Selby JV. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA. 2011 Dec 28;306(24):2673-83. doi: 10.1001/jama.2011.1830. Epub 2011 Dec 12. PMID: 22161946; PMCID: PMC3350308.
9. Kollins SH. Comparing the abuse potential of methylphenidate versus other stimulants: a review of available evidence and relevance to the ADHD patient. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 11:14-8. PMID: 14529325.
[…] lat, już od 4-6 roku życia, a głównym typem leków stosowanych w tym przypadku są stymulanty (amfetamina i metylofenidat). Ponieważ bardzo często jestem pytany przez moich Pacjentów, czy może pojawić się […]
[…] wydaje się, że rzeczywiście, amfetamina i metylofenidat poprawiają osiągnięcia sportowe, natomiast bupropion nie ma takiego […]
[…] lub metylofenidatu. Po 3 tygodniach oceniano poziom Mg w osoczu i komórkach krwi. Zarówno dekstroamfetamina jak i metylofenidat podnosiły poziom Mg w osoczu, nie miały jednak wpływu na poziom Mg w […]
Nie można traktować tych leków równoważnie. MPH jest inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny. Amfetamina poza tym działaniem powoduje również uwolnienie neuroprzekaźników. Dlatego według zaleceń metylofenidat jest lepszym wyborem u dzieci i młodzieży, które mają mniej obowiązków i zmartwień, a więcej pozytywnej aktywności sprzyjającej uwalnianiu neuroprzekaźników. U dorosłych (a szczególnie późno zdiagnozowanych, gdzie ADHD odcisnęło swoje piętno przez lata doprowadzając do kiepskiego stanu psychicznego) pierwszym lekiem powinny być preparaty na bazie amfetaminy, żeby wspomóc neurony do pracy. Również profil działania w ciągu dnia jest różny. Takie leki jak Elvanse mają łagodniejszy “start” i znacznie delikatniej słabnie ich działanie pod wieczór. Metylofenidat niestety po ok 7h dość dyrastycznie przestaje działać powodując stan bardzo nieprzyjemny dla pacjenta. Ze względu jak wygląda życie i przeciętny dzień, metylofenidat pomoże przetrwać pełną zmianę w pracy, ale po ustąpieniu działania w drugiej połowie dnia pojawia się stan silnego wyczerpania psychicznego i niemożność zajęcia się jakimikolwiek innymi obowiązkami.