Termin borderline w określeniu zaburzenia osobowości pojawił się ponad 60 lat temu, aby opisywać pacjentów z pogranicza nerwicy i psychozy. Kryteria rozpoznania obejmujące triadę objawów: wahania nastroju, nawiązywanie niestabilnych związków i nieadekwatne zachowanie są na tyle szerokie, że pod znakiem zapytania stawiają całe rozpoznanie.
O ile inne zaburzenia osobowości charakteryzują się najczęściej stabilnością cech w czasie, charakterystyczną cechą zaburzenia osobowości typu borderline (BPD, borderline personality disorder) jest właśnie niestabilność.
To powód dla którego od lat tłumaczę pacjentom, że moim zdaniem nie powinni prowadzić pogłębionej diagnostyki w tym kierunku (BPD), jako nie wnoszącej niczego poza stygmatyzacją. Zamiast tego uważam, że pacjent powinien raczej opierać się na ocenie klinicznej diagnosty, który zdecyduje, czy natura zaburzenia wymaga psychoterapii, a jeśli tak, tę metodę terapii należy wdrożyć.
Rejection sensitivity dysphoria czyli zaburzenie regulacji emocji
Moje przemyślenia dotyczące tego zagadnienia zyskały jeszcze więcej podglebia, od kiedy zacząłem leczyć pacjentki z ADHD. Wiele z nich cierpi na RSD (rejection sensitivity dysphoria), które jako żywo, wypisz wymaluj przypomina wszystkie lub prawie wszystkie cechy BPD.
Nadwrażliwość emocjonalna, wynikające z tego wahania nastroju, niemożność utrzymania związków, nieadekwatne zachowania i wiele innych cech przypominających BPD. Jeśli dodamy do tego samookaleczenia i próby samobójcze, które niestety u niektórych osób z ADHD stają się niezdrowym sposobem na podwyższenie poziomu dopaminy, widzimy jak trudnym zagadnieniem staje się rozróżnienie tych dwóch zaburzeń.
Nic dziwnego, że w przeprowadzonej kilka lat temu metaanalizie dotyczącej współistnienia BPD i ADHD autorzy stwierdzają: “Zebrane dane najsilniej przemawiają za hipotezą, że ADHD jest albo wczesnym etapem rozwojowym BPD, albo że te dwa zaburzenia mają wspólną etiologię środowiskową i genetyczną.” I dalej: “W jednym prospektywnym badaniu ryzyko rozwoju BPD u dzieci z ADHD było 13x większe niż u dzieci bez ADHD.”
Inne problemy
Oczywiście nie tylko ADHD może przypominać objawy BPD. Zaburzenia takie jak choroba dwubiegunowa, cyklotymia, organiczne zaburzenia osobowości, używanie substancji psychoaktywnych i wiele innych, także przyczyniają się do zwiększenia zamieszania.
Kilka tygodni temu w piśmie Journal of the Royal Society of Medicine (Impact Factor 18, dla tych, którzy orientują się w rankingach renomy pism medycznych) opublikowano list dwóch psychologów, którzy argumentują, że BPD nie powinno być stosowane jako diagnoza medyczna.
Już na początku listu autorzy przypominają słowa amerykańskiego psychiatry i psychoanalityka, George’a Vaillanta, który w latach 90-tych napisał, że “mądrość zaczyna się od tego, by nigdy nie diagnozować pacjenta jako borderline”, ponieważ diagnoza ta często odzwierciedla stan emocjonalny klinicysty, a nie pacjenta.
Dalej autorzy piszą:
“Ponieważ kryteria diagnozy są zbyt szerokie – obejmują lęk i stany depresyjne, zaburzenia tożsamości i objawy psychotyczne – nawet jeśli brak patologii osobowości, u pacjenta można postawić diagnozę borderline. Postawienie takiej diagnozy raczej zaciemnia niż wyjaśnia patologię.”
Leczenie farmakologiczne
Jak pisałem powyżej, postawienie rozpoznania BPD nie ma także uzasadnienia pod względem leczenia farmakologicznego. Nie wykazano powiem nigdy, by jakiekolwiek leki były w stanie poprawiać stan pacjentów z BPD lepiej, niż placebo.
W jednym z najnowszych badań obejmujących zastosowanie stabilizatora nastroju, lamotryginy, w BPD ponownie wykazano, że lek ten nie poprawia stanu pacjenta. Podobnie dzieje się w przypadku neuroleptyków nowej generacji, takich jak np. olanzapina. Mimo to niestety bardzo duża grupa psychiatrów nadal prowadzi leczenie osób z BPD powyższymi lekami..
Tym samym postawienie rozpoznania BPD nie stwarza żadnych nowych opcji terapeutycznych dla pacjenta.
Także ten aspekt przywodzi na myśl skojarzenie z RSD, które bardzo trudno leczy się farmakologicznie. Nawet zastosowanie stymulantów i innych leków na ADHD pozwala uzyskać poprawę zaledwie u ok. 30% pacjentów.
W najnowszej pracy, obejmującej 23 tys. pacjentów z BPD i opublikowanej w JAMA Network Open w 2023, w której porównywano skuteczność farmakologicznego leczenia tego zaburzenia za pomocą różnych leków, stwierdzono, że jedynym lekiem obniżającym częstość prób samobójczych jest metylofenidat, lek stosowany w leczeniu ADHD.
Stygma
Kolejnym z argumentów przemawiających za usunięciem tego rozpoznania z kanonu medycyny jest stygmatyzacja osób z BPD. Niestety wielokrotnie psychiatrzy i terapeuci przyczyniają się do utrwalania negatywnych stereotypów. Często patologizują osoby z tą diagnozą, traktując je jako „kolejnego bordera”.
Często prowadzi to do odmowy opieki lub nieodpowiedniej opieki, ponieważ „niestabilność emocjonalna” jest czasami wykorzystywana jako podstawa do wykluczenia osób z leczenia.
Podsumowanie
W podsumowaniu cytowanej powyżej przeze mnie pracy, autorzy piszą:
“Diagnoza borderline, zaburzenia osobowości chwiejnej emocjonalnie, jest szeroko i niewłaściwie stosowana, niewiele wnosi, powoduje zamieszanie i niepewność oraz generuje silną stygmatyzację. Pomimo braku podstaw w naukowych badaniach osobowości jest ona używany do opisania niezliczonych negatywnych interakcji w relacjach międzyludzkich, których przyczyny wykraczają daleko poza funkcje osobowości, rozciągając się od zwykłego nieporozumienia do całkowitego załamania funkcjonalnego“.
“Diagnoza borderline nie powinna mieć już miejsca w praktyce klinicznej“. Całkowicie zgadzam się z tym stwierdzeniem.